قرار مجلس الوزراء رقم (113) لسنة 2004 بنظام التأمين الصحي الحكومي

صدر في رام الله بتاريخ: 9/8/2004 ميلادي الموافق: 17/ جماد آخر/ 1425 هجري. أحمد قريع رئيس مجلس الوزراء ملحق رقم (1) سلة الخدمات الصحية مادة (1) يقصد بعبارة سلة الخدمات الصحية مجموعة الخدمات الصحية التي تقدمها وزارة الصحة مادة (2) الخدمات الصحية الحكومية: أ. الخدمات الصحية التي تقدمها مراكز الوزارة لجميع المواطنين سواء كانوا مؤمنا أو غير مؤمن عليهم: 1. التطعيمات المشمولة ببرنامج التطعيم الموحد. 2. معالجة الأمراض المعدية بما فيها السل الرئوي والأوبئة أو أي مرض يعرض صحة الجمهور للخطر وفقا لقائمة الأمراض التي تنشرها وزارة الصحة. 3. خدمات الرعاية الأولية في مراكز الأمومة والطفولة. 4. خدمات الصحة المدرسية التي تقدم بمبادرة من وزارة الصحة والمتعلقة بالصحة العامة. 5. خدمات الكوارث الطبيعية والحروب. 6. معالجة الأطفال حتى سن ثلاث سنوات. 7. معالجة المصابين بالأمراض العقلية المزمنة. 8. أي خدمات أخرى يوافق عليها مجلس الوزراء بتنسيب من وزير الصحة. 9. يحق للوزير في الحالات والظروف الطارئة اتخاذ القرارات المناسبة. ب. الخدمات الصحية الأخرى التي تقدمها مراكز الوزارة لجميع المواطنين وهي معفاة من الدفع جزئيا للمؤمن عليهم فقط. ج. تحصل من المراجعين فقط المساهمة التي يقرها النظام عند تلقي الخدمات الصحية. مادة (3) الخدمات الصحية التي يتم شراؤها من خارج الوزارة. تعريفها: هي مجموعة الخدمات الصحية التي توفرها الوزارة للمؤمن عليهم فقط من خلال تعاقدها مع المراكز الصحية غير التابعة لها سواء في داخل فلسطين أو خارج فلسطين 1. تكون هذه الخدمات معفاة من الدفع جزئيا. 2. يجوز للوزير أو من يخوله حق الإعفاء بعد إجراء البحث الاجتماعي. 3. لا تشمل هذه الخدمات. أ. الأجهزة التعويضية واللوازم الطبية المساعدة كالأطراف الصناعية والنظارات والعدسات اللاصقة وأجهزة السمع وتركيب وتقويم الأسنان لغايات تجميلية. ب. الجراحة البلاستيكية لأغراض تجميلية غير ضرورية صحيا. ج. معالجات العقم. د. زراعة الأعضاء باستثناء الكلية والقرنية بشرط وجود متبرع للكلية ( وبدون المساهمة في شراء أي أعضاء). هـ. تشطيب القرنية (بكل أنواع الإجراءات العلاجية المشابهة). و. تغطية نفقات إقامة المرافقين للمرضى باستثناء مرافقي الأطفال دون سن الثانية عشرة. ز. الأدوية الهرمونية. ح. الأدوية خارج قائمة الأدوية الأساسية المعتمدة. مادة (4) نسب مساهمة وزارة الصحة في تكاليف علاج المرضى المحولين للعلاج خارج مراكز الوزارة. 4-1 يساهم المريض بتغطية نفقات علاجه خارج مراكز وزارة الصحة حسب النظام عدا الحالات المذكورة في (نظام التأمين الصحي بتعديل أو استثناء) وكما يلي: * تأمين صحي إجباري تغطي وزارة الصحة نسبة 95% من تكاليف العلاج، ويتحمل المريض 5%. * في حالة عمل تأمين صحي اختياري للحالات الطارئة والمستعجلة (أقل من شهرين فترة انتظار) ليكون الإجراء سار للتحويل، تغطي وزارة الصحة نسبة 65% ويتحمل المريض نسبة 35%. * تأمين صحي اختياري أقل من ستة أشهر وأكثر من شهرين (فترة الانتظار) تغطي وزارة الصحة نسبة 75% من تكاليف العلاج ويتحمل المريض 25%. * تأمين صحي اختياري منتظم دون انقطاع لفترة ستة أشهر وأقل من خمس سنوات تغطي وزارة الصحة 80% من تكاليف العلاج، ويتحمل المريض 20%. * تأمين صحي اختياري منتظم دون انقطاع لفترة خمس سنوات أو أكثر، تغطي وزارة الصحة 90% من تكليف العلاج، ويتحمل المريض 10%. * تأمين الشؤون الاجتماعية تغطي وزارة الصحة نسبة 95% من التكاليف ويتحمل المريض نسبة 5%. * العلاج على قرارات فخامة الرئيس تغطي وزارة المالية 95% من تكاليف العلاج، ويتحمل المريض نسبة 5% ما لم تقرر الإدارة العليا بوزارة الصحة غير ذلك. 4-2 تغطي وزارة الصحة كافة تكاليف العلاج في الحالات التالية: * حالات السرطان المشخصة فقط. * عمليات زراعة الكلي بشرط وجود متبرع. * حالات الغسيل الكلوي. * حالات الأمراض السارية والمعدية. * أمراض الدم (الهيموفيليا والثلاسيميا). 4-3 يتحمل المريض المؤمن نسبة 25% من التغطية المالية لأي جهاز أو أداة مساعدة تدخل في العملية الجراحية (المفصل الاصطناعي، الشرائح والمسامير والصفائح المعدنية وأجهزة التثبيت، منظم ضربات القلب، ودعامات الشرايين، والصمامات الصناعية). ملحق رقم (2) خدمات الرعاية الأولية في مراكز الأمومة والطفولة: 1. تقدم مجانا لمراجعي مراكز الأمومة والطفولة التابعة للوزارة سواء كانوا مؤمنا عليهم أو غير مؤمن عليهم. 2. تشمل خدمات الرعاية الأولية متابعة نمو وتطور الأطفال حتى سن ثلاث سنوات ومتابعة الحوامل خلال فترة الحمل وما بعده وفقا للبروتوكولات المعتمدة من إدارة الرعاية الصحية الأولية. 3. يعامل الاطفال حتى سن ثلاث سنوات معاملة المؤمن عليهم فقط عند تلقي الخدمات المشمولة في سلة الخدمات الصحية الحكومية. 4. يتم تحصيل المساهمة حسب بروتوكولات الإدارة العامة للرعاية الأولية والصحة العامة. ملحق رقم (3) أقساط ورسوم التأمين الصحي مادة (1) تعريف أسرة المؤمن عليه: * الزوج والزوجة أو الزوجات والأولاد حتى سن 18 سنة. * البنت حتى سن الزواج شريطة أن لا يكون لها دخل. * الابن حتى نهاية الثانوية العامة (حتى 21 سنة). * الابن حتى نهاية الجامعة (حتى 26 سنة). مادة (2) مرافقو المؤمن عليه: * الأب فوق سن 60 شريطة أن لا يكون له دخل. * الأم إذا كان الأب فوق سن 60 سنة شريطة أن لا يكون له دخل. * الأم الأرملة. * كل من ليس له دخل ومعال من صاحب التأمين على أن يعزز ذلك بمستندات ثبوتية وهم: 1. الأخوة والاخوات حتى سن 18 سنة (الأيتام وبأمر وصاية). 2. البنت المطلقة وأولادها إذا كانت تحت رعاية المؤمن عليه. 3. البنت الأرملة وأولادها إذا كانت تحت رعاية المؤمن عليه. 4. الأب العاجز دون سن 60 سنة ومن يعيلهم (الأم والأولاد حتى سن 18 سنة) شريطة أن يبرز تقريرا طبيا من اللجنة الطبية). 5. أبناء الأخوة أو الأخوات حتى سن 18 سنة (الأيتام وبأمر وصاية). 6. الأخت العزباء فوق سن 18 على أن تكون معالة من صاحب التأمين بموجب حجة شرعية. 7. زوجة الأب تعتبر أما ثانية. مادة (3) الأقساط: قيمة قسط الاشتراك شهري تأمين صحي اختياري: * متزوج أ. تأمين الأسرة (75 شيكل). ب. تأمين الأسرة مع المرافقين (يضاف 5 شيكل شهريا على كل فرد يسمح بإضافته للتأمين وفق النظام). ج. الأبوان أو أحدهما دون سن الستين بموجب تقرير عجز طبي (10 شيكل) عن كل منهما. د. أعزب (50 شكيل) هـ. طالب جامعي أعزب (20 شيكل). و. رسم اشتراك (60 شيكل) ز. رسم بدل تالف أو ضائع لبطاقة التأمين الصحي (30 شيكل). ملحق رقم (4) - يحصل من مراجعي ودوائر الصحة العامة والعيادات الخارجية عند تلقي الخدمات الصحية مساهمة نقدية كما يلي: الدواء: 1. ثلاثة شواكل عن كل وحدة دواء في العيادات الخارجية. 2. شيكل واحد عن كل وحدة دواء للأطفال دون سن 3 سنوات. الأشعة: أ. شيكلان عن كل فيلم يتم تصويره بالأشعة العادية. ب. واحد وخمسون شيكل عن كل جزء يتم تصويره بالأشعة C.T داخل مراكز وزارة الصحة. ج. يضاف 18 شيكل في حال استخدام المادة الملونة. د. تسعة شواكل عن الإيكو. هـ. ستة شواكل عن الألتراساوند. المختبر: أ. يحصل شيكل عن كل فحص مخبري يتم طلبه (TEST) ويشمل ذلك. ب. الفحوصات الروتينية (بول + براز + C.B.C-E.S.R- Hemoglohin) bin ج. تحصل ستة شواكل عن كل فحص زراعة (Culture) د. يحصل إثنا عشر شيكل عن فحص (Pathology)