صدر بمدينة رام الله بتاريخ :22/3/ 2004م. الموافق : 1 صفر 1425 هـ أحمد قريع (أبو علاء) رئيس مجلس الوزراء السلطة الوطنية الفلسطينية/ وزارة العمل نموذج رقم (1) مكتب عمل محافظة ………………. لاستعمال الوزارة النشاط الاقتصادي سبب الإصابة رقم الإصابة (إخطار عن وقوع إصابة العمل) المعلومات المتعلقة بالمنشأة:- 1- اسم المنشأة ……….. ………… 2- اسم صاحب العمل او من يمثله / المدير/ المسؤول…. 3- الوضع القانوني للمنشأة ……………… 4- طبيعة عمل المنشأة ( النشاط الاقتصادي)……….. 5- العنوان الكامل …………………. ص. ب …………… تلفون ……….. فاكس ……….. 6- اسم شركة التأمين ……………… رقم بوليصة التامين …………………………………….. ب – المعلومات المتعلقة بالعامل المصاب:- اسم العامل ………………… ……….. ….. رقم الهوية او جواز السفر …………… جنس العامل ……………………………. عمر العامل …………………………. عنوان العامل الكامل ……………………….. جنسية العامل………………………… الوضع المهني …………………………….. المهنة / العمل الذي يشغله …………… مدة الخدمة في العمل / العمل الحالي …………………………………………………... أجرة العامل ……………………….. طريقة دفع الأجرة …………………… ج – المعلومات المتعلقة بالإصابة: تاريخ وساعة وقوع الإصابة ………………. ساعة بداية العمل يوم الإصابة …………… مكان وقوع الإصابة …………… نوع الإصابة ………………………… طبيعة الإصابة…………………………… مكان الإصابة بالجسم……………… نوع الحادث الذي أدى لوقوع الإصابة………العامل المادي المسبب للإصابة……………… التاريخ / / اسم وتوقيع صاحب العمل او المدير المسؤول السلطة الوطنية الفلسطينية وزارة العمل نموذج ( 2 ) مكتب عمل محافظة ………………… لاستعمال الوزارة النشاط الاقتصادي سبب الإصابة رقم الإصابة (إخطار عن اكتشاف مرض مهني) أ- المعلومات المتعلقة بالمنشأة 1-اسم المنشأة …………………………………………………………………….. 2-اسم صاحب العمل أو من يمثله / المدير المسؤول…………………………………… 3-الوضع القانوني للمنشأة………………………….. 4- العنوان الكامل…………………ص.ب …………. هاتف…………….فاكس…………. 5- طبيعة عمل المنشأة ( النشاط الاقتصادي) ……………………….. 6-اسم شركة التأمين …………………… .رقم بوليصة التأمين………………………………. ب- المعلومات المتعلقة بالعامل المصاب بالمرض المهني:- اسم العامل / الجنس / السن………………………………………………………………….. جنسية العامل ورقم الهوية أو جواز السفر……………………………………………………… عنوان العامل الكامل…………………………………………………………………………… الوضع المهني………………………………………………………………………………… تاريخ ونتائج الفحص الطبي الابتدائي ………………………………………………………….. تاريخ ونتائج الفحص الطبي الدوري……………………………………………………………. العمل الذي يشغله لدى إصابته بالمرض المهني ………………………………………………. مدة الخدمة بالعمل ………………………………………………………………………….. العمل السابق لدى صاحب العمل / منشأة أخرى…………………………………………….…. مدة العمل السابق…………………………………………………………………………. أجرة العامل………………………. طريقة دفع الأجرة………………………………… ج- المعلومات المتعلقة بالمرض المهني:- اسم المرض المهني ورقمه وفقا للجدول المرفق بقانون العمل………………………………... المواد / العوامل المؤدية للإصابة بالمرض المهني……………………………………………. وصف النشاط المهني المسبب للمرض المهني………………………………………………… التاريخ الذي ظهرت فيه أعراض المرض…………………………………………………….. اسم الطبيب المختص……………………………………………………………………….. التاريخ: / / توقيع صاحب العمل أو المدير المسؤول السلطة الوطنية الفلسطينية /وزارة العمل نموذج رقم (3) مكتب عمل محافظة ………………. لاستعمال الوزارة النشاط الاقتصادي سبب الإصابة رقم الإصابة (أخطار عن وقوع حادث جسيم) أ ـ المعلومات المتعلقة بالمنشأة:- اسم المنشأة……………………………………………………………………………………. اسم صاحب العمل أو من يمثله / المدير المسؤول……………………………………………….. الوضع القانوني للمنشأة……………………………………………………………………….. العنوان الكامل……………………….. ص.ب…………… هاتف……………… فاكس……… طبيعة عمل المنشأة ( النشاط الاقتصادي)………………………………………………………. اسم شركة التأمين…………………………… رقم بوليصة التأمين…………………………….. ب ـ بيانات عن الحادث الجسيم: تاريخ وساعة وقوع الحادث…………………………………………………………………….. مكان وقوع الحادث………………………………………………………………………….. سبب الحادث الجسيم تفصيلا:…………………………………………………………………… نتيجة الحادث الجسيم…………………………………………………………………………. عدد العمال المصابين................................................................................ التاريخ: / / توقيع صاحب العمل أو المدير المسؤول نموذج رقم(4) إحصائية اصابات العمل عن الفترة وزارة العمل من / / 20م مكتب عمل محافظة_________________ الى / / 20م طبيعة عمل المنشأة(النشاط الاقتصادي) اسم المنشأة______________________ تلفون:_________________ فاكس:________________ تلفون:_____________ العنوان:_______________________ متوسط عدد ساعات العمل الفعلية في اليوم الواحد للعامل متوسط عدد أيام العمل الفعلية للعامل الواحد الى من الورديات اجمالي احداث إناث ذكور عدد العمال الى من الى من الخسائر المالية نتائج اصابات العمل مدة الانقطاع عن العمل تاريخ انتهاء العلاج العامل المادي المسبب للاصابة مكان الاصابة بالجسم طبيعة الاصابة نوع الحادث المؤدي لوقوع الاصابة مكان وقوع الاصابة وقوع الحادث المهنة الحالية السن الجنس اسم المصاب الرقم تعويض وخسائر مرافقة تكاليف العلاج الطبي وفاة شفاء بعجز ونسبته شفاء بدون عجز تحت العلاج الساعة التاريخ التاريخ: / / توقيع صاحب العمل أو مدير المؤسسة وزارة العمل إحصائية الامراض المهنية نموذج رقم (5) مكتب عمل محافظة_________________ من / / 20م الى / / 20م اسم المنشأة____________________ طبيعة عمل المنشأة العنوان:_______________________ تلفون:__________ فاكس:_______________ الرقم اسم المصاب الجنس السن المادة/العامل المسبب للمرض نوع المرض المهني العضو المصاب تاريخ اكتشاف المرض المهني تاريخ انتهاء العلاج عدد أيام الانقطاع عن العمل نتيجة المرض المهني الخسائر المالية ملاحظات تحت العلاج شفاء عجز ونسبته وفاة تكاليف العلاج الطبي تعويضات وخسائر مرافقة التاريخ: / / توقيع صاحب العمل أو مدير المنشأة السلطة الوطنية الفلسطينية/ وزارة العمل مكتب عمل محافظة نموذج رقم ( 6 ) (إحصائية الحوادث الجسيمة عن الفترة من / / الى / / ) اسم المنشأة ……………………. عنوانها ……………………… الرقم وقت وقوع الحادث الخسائر البشرية نوع الحادث قيمة الخسائر المادية التاريخ الساعة وفاة عجز مباني آلات مواد إنتاج نوع الحادث ( تذكر إحدى الحالات التالية ) 1- حريق 2- انهيار 3- انفجار 4- اخرى التاريخ : / / توقيع صاحب العمل أو مدير المنشأة نموذج رقم ( 7 ) وزارة العمل مكتب عمل محافظة: إحصائية الأمراض العادية عن الفترة / / الى / / عنوانها اسم المنشأة (1 ) الإمراض العادية : نوع المرض امراض الجهاز الهضمي امراض الجهاز التنفسي أمراض جلدية ضعف عام ( فقر دم ، سوء تغذية – نقص فيتامينات امراض عصبية امراض العظام و الحنجرة امراض الانف و الاذن و الحنجرة امراض الاسنان امراض العيون طفيليات ، فطريات ، بكتريا غيرها حالات الجراحة الاجمالي كبد غيرها التهاب حساسية غيرها التهبات حساسية اورام فطريات غيرها عدد الحالات ايام الانقطاع (2) الامراض المزمنة : نوع الحالة عدد الحالات ايام الانقطاع التاريخ : / / توقيع صاحب العمل او مدير المنشأة تعليمــــــات (أ) النشاط الاقتصادي: يستعان بالتصنيف القياسي الدولي لجميع فروع النشاط الاقتصادي (ملحق رقم 1) (ب) الوضع المهني( صاحب العمل، عامل متدرب، عامل بأجر، عامل بالاسرة، حدث (ج) المهنة: يستعان بالتصنيف العربي القياسي للمهن ملحق رقم (2) . (د) مكان وقوع الإصابة: ويقصد به القسم او الجهة التي وقعت بها الإصابة. (ه) طبيعة الإصابة ويقصد بها إحدى الحالات التالية:- الكسور الخلوع الالتواءات والتوترات الصدمات والأضرار الأخرى الداخلية البترات والاستئصالات الرضوض والسحق الحروق التسمم الحاد أثار وعوامل الطقس والبيئة الاختناق أثار التيار الكهربائي أثار الإشعاعات الجروح السطحية جروح متعددة ذات طبائع مختلفة حالات أخرى وجروح غير معروفة الجروح الأخرى (و) مكان الإصابة بالجسم ( العضو المصاب ) ويتم ذكر إحدى الحالات التالية: الرأس الرقبة الجذع الأعضاء العليا الأعضاء السفلى مواضع متعددة اصابات عامة ( الجهاز الدوري، الجهاز التنفسي ، الجهاز الهضمي ، الجهاز العصبي،…..) موضع غير محدد للإصابة (ز) نوع الحادث الذي أدى لوقوع الإصابة، ويتم ذكر إحدى الحالات التالية: سقوط الأشخاص. التأثر من سقوط الأشياء. السير او الاصطدام والتأثر من الأشياء ( عدا سقوط الأشياء ). الانحصار داخل او بين شيئين. الجهد المفرط او الحركات العنيفة. التعرض لحرارة شديدة او لمسها. التعرض للتيار الكهربائي أو لمسه. التعرض أو لمس المواد المضرة أو المشعة. حوادث أخرى. (ح) العامل المادي المسبب للإصابة،ويتم ذكر إحدى الحالات التالية: الآلات(المحركات،عدا المحركات الكهربائية، أجهزة نقل الحركة،آلات صنع الأدوات المعدنية، آلات ومعدات النجارة، الآلات الزراعية، آلات التعدين، الآلات الأخرى). أجهزة ومصادر أخرى(أوعية الضغط، الأفران والمواقد وافران التجفيف، تركيبات التبريد، الآلات والتركيبات الكهربائية،عدد يدوية كهربائية،عدد يدوية غير كهربائية،عدد وأدوات يدوية، السلالم والدرابزينات المتحركة والسقالات،أجهزة ومصادر أخرى). وسائل النقل ومعدات الرفع (آلات وأدوات الرفع،وسائل النقل بالسكك الحديدية، وسائل النقل بالعجلات، وسائل النقل بالجو، وسائل النقل بالمياه، وسائل النقل الآخرى) . المواد واللوازم والإشعاعات(المتفجرات، الأتربة والألياف، الغازات، السوائل والمواد الكيماوية عدا المتفجرات، الأبخرة والدخان، الشظايا المتطايرة، الإشعاعات، مواد ولوازم أخرى) العوامل الفيزيائية( سوء الإضاءة، الضوضاء والاهتزازات، التهوية ، الحرارة) . بيئة العمل( الأرضيات، الأماكن المغلقة، المداخل والمخارج، السلالم والأدراج، الفتحات بالأرض والجدران، اماكن العمل والانتقالات الأخرى). أحياء دقيقة والزواحف والقوارض. (ط) نوع الإصابة وتكون حسب نتائجها ويتم ذكر إحدى الحالات التالية: إصابة قاتلة (مميتة). إصابة غير قاتلة( مميتة). عجز كلي دائم. عجز جزئي دائم. عجز مؤقت. ملحق رقم (1) التصنيف الصناعي القياسي الدولي لجميع فروع النشاط الاقتصادي (الأقسام الرئيسية-المجموعات الرئيسية) مز القسم الرئيسي رمز المجموعة الرئيسية القطاعات والفروع الاقتصادية 1 الزراعة والصيد-الغابات-صيد الأسماك: 11 -الزراعة والصيد وتربية الحيوان 12 -الغابات 13 -صيد الأسماك 2 التعدين والمحاجر 21 - استخراج الفحم 22 - إنتاج البترول الخام والغاز الطبيعي 23 - استخراج خامات المعادن 24 - استخراج المعادن الأخرى 3 الصناعات التحويلية 31 -صناعة المواد الغذائية والمشروبات والتبغ 32 -صناعة النسيج والملابس والجلود 33 -صناعة الأخشاب والمصنوعات الخشبية والأثاث 34 -صناعة الورق والمنتجات الورقية والطباعة والنشر 35 -صناعة الكيماويات والمنتجات الكيميائية والبترول والفحم والمطاط والبلاستيك. 36 -صناعة المنتجات غير المعدنية عدا منتجات البترول والفحم 37 - الصناعات المعدنية الاساسية 38 - صناعة المنتجات المعدنية المصنعة والالات والمعدات 39 - الصناعات التحويلية الاخرى 4 الكهرباء والغاز والمياه 41 - الكهرباء- الغاز- البخار 42 - انتاج المياه وتوزيعها 5 التشييد والبناء 51 - التشييد والبناء 52 -الهندسة المدنية 6 تجارة الجملة والتجزئة- المطاعم والفنادق 61 - تجارة الجملة 62 -تجارة التجزئة 63 - المطاعم والفنادق 7 النقل والتخزين- المواصلات: 71 -النقل والتخزين 72 - النقل المائي 73 - النقل الجوي 74 - الخدمات المرتبطة بالنقل 8 التمويل- التامين- العقارات وخدمات الاعمال: 81 - المؤسسات المالية 82 - التامين 83 - الخدمات العقارية وخدمات التامين 9 الخدمات الاجتماعية والشخصية: 91 - الادارة العامة والدفاع 92 - خدمات الصحة العامة وما يماثلها 93 - الخدمات الاجتماعية 94 - الخدمات الترويحية والثقافية 95 - خدمات الافراد والمنازل. 96 - المنظمات الدولية والاقليمية خارج نطاق التشريع الوطني. 0 انشطة غير واضحة(غير محددة): 00 - انشطة غير واضحة(اخرى) غير مصنفة. ملحق رقم (2) التصنيف العربي القياسي للمهن الرقم الرمزي للقسم عنوان القسم 0 مدير الادارة العامة والاعمال 1 الاختصاصيون في المواضيع العلمية والفنية والانسانية 2 الفنيون في المواضيع العلمية والفنية والانسانية 3 المهنة الكتابية 4 مهن البيع 5 مهن الخدمات 6 مهن الزراعة وتربية الحيوانات والطيور والصيد 7 مهن العمليات الصناعية والكيميائية والغذائية 8 المهن الهندسية الأساسية والمساعدة